Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Pemilik Rumah *Nama Lengkap Sesuai KTPDusun/Lingkungan *Desa/Kelurahan *Kecamatan *Jenis KelaminPriaWanitaTanggal Lahir (Hari/Bulan/Tahun) *Pendidikan Terakhir *Tidak Tamat SDTidak Tamat SDSDSMPSMAD3S1PekerjaanKosongkan Jika Tidak BekerjaDesil Kesejahteraan PKE *Desil 1Desil 2Belum TerdataKepemilikan Rumah *Milik SendiriSewa/KontrakNumpangJenis Atap Rumah *SengSengRumbia/SejenisnyaGentengLainnyaJenis Dinding *Bata MerahBata MerahBatakoKayuSengPapanBambuLainnyaJenis Lantai *Tegel/UbinTegel/UbinTanahPlester/SemenKayuPapanLainnyaSumber Air MinumPAMPAMSumur (Timba)Sumur SuntikSungaiKosongkan Jika Tidak AdaPun Satu PunFasilitas MCKDalam RumahLuar RumahKosongkan Jika Tidak AdaSatupun Satu PunPenerimaBPNTBPUMBSTPKHBLTSEMBAKOBASNASKosongkan Jika Tidak Ada SatupunLink Google DriveMasukkan link foto/video google driveSubmit